Marasmo: Causas, Síntomas y Tratamiento Completo

La salud óptima del cuerpo humano depende de un suministro constante y equilibrado de micro y macronutrientes. Sin embargo, tanto el exceso como la insuficiencia de estos elementos esenciales pueden desencadenar graves problemas de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la desnutrición como una ingesta inadecuada o excesiva de proteínas, energía y micronutrientes, lo que a menudo se acompaña de infecciones y trastornos recurrentes. Dentro de este espectro, la ingesta insuficiente, conocida como desnutrición, se clasifica según su causa y manifestación. La desnutrición proteico-energética aguda, resultado de una ingesta insuficiente de proteínas y calorías, abarca dos condiciones severas: el kwashiorkor y el marasmo. Este artículo se centrará en el marasmo, explorando en profundidad sus causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento y las diferencias clave con el kwashiorkor, ofreciendo una guía completa para comprender esta compleja enfermedad.

¿Qué es el Marasmo?

El marasmo es una manifestación grave de desnutrición dietética severa que ocurre como resultado de una deficiencia total de calorías. Afecta principalmente a los niños, aunque también puede presentarse en adultos bajo ciertas circunstancias. Esta condición se caracteriza por una pérdida evidente de tejido adiposo (grasa) y masa muscular, lo que lleva a una emaciación extrema. Un niño con marasmo puede tener un valor de peso para la altura que está más de tres desviaciones estándar por debajo del promedio para su edad o sexo. A diferencia del kwashiorkor puro, el marasmo no presenta el edema generalizado como síntoma principal, aunque en algunos casos, una deficiencia proteica asociada puede llevar a un cuadro mixto conocido como marásmico-kwashiorkor, donde se observa edema.

Causas Profundas del Marasmo

La causa subyacente del marasmo es una ingesta calórica total insuficiente. Sin embargo, es fundamental comprender los factores que precipitan esta reducción en el consumo de calorías, los cuales pueden variar significativamente entre niños y adultos. Estos factores se pueden dividir ampliamente en causas sociales y biológicas.

Factores Precipitantes en Niños

• Pobreza: La causa social fundamental del marasmo en niños es la pobreza extrema. Esta puede ser el resultado de un bajo estatus o insuficiente educación de las madres, así como de conflictos armados, desastres naturales o inestabilidad civil. La pobreza impacta directamente la capacidad de un hogar para asegurar una fuente confiable de alimentos para los niños, lo que lleva a un suministro calórico insuficiente.
• Cuidado Infantil Inestable y Ambiente Insalubre: La falta de un cuidado infantil estable, a menudo debido al desplazamiento de las madres, junto con entornos antihigiénicos, contribuye a una mayor frecuencia de infecciones, como la diarrea, que agotan aún más las reservas nutricionales del cuerpo.
• Epidemias y Enfermedades Infecciosas: La epidemia de VIH/SIDA, por ejemplo, ha demostrado generar una carga significativa de enfermedad en los hogares, reduciendo la viabilidad de los medios de vida agrícolas y afectando la nutrición. Los niños infectados con VIH tienen peores resultados nutricionales. Además, las madres lactantes con VIH tienden a tener menores reservas de proteínas y micronutrientes. Otras enfermedades infecciosas, como la malaria, se asocian con un crecimiento deficiente y retraso en el crecimiento en niños pequeños.
• Educación Materna: Un factor clave en la probabilidad de que ocurra la desnutrición infantil es el nivel educativo de la madre. Se ha demostrado que las madres con educación primaria tienen una probabilidad significativamente menor de que sus hijos sufran retraso en el crecimiento.

Factores Precipitantes en Adultos

Aunque el marasmo afecta típicamente a los niños, ciertas circunstancias pueden llevar a que los adultos también lo padezcan:

• Anorexia Fisiológica del Envejecimiento: Con la edad, hay una reducción en la ingesta de alimentos, que puede disminuir hasta un 30% en hombres y un 20% en mujeres. Se cree que esto ocurre debido a una menor satisfacción asociada con la comida, resultado de una disminución en las capacidades del gusto y el olfato. Además, el tránsito de los alimentos al antro gástrico se acelera y el vaciamiento gástrico disminuye, llevando a una saciedad temprana.
• Depresión: La depresión es una causa común de anorexia en personas mayores, especialmente en aquellas que residen en residencias de cuidado.
• Malabsorción: En adultos, la malabsorción de nutrientes puede ser causada por condiciones como la enfermedad celíaca o la insuficiencia pancreática, impidiendo la absorción adecuada de calorías y nutrientes esenciales.

Epidemiología del Marasmo

La desnutrición es un problema de salud pública particularmente grave en muchos países en desarrollo, especialmente en el sur de Asia y el África subsahariana. El marasmo, en particular, tiene una prevalencia alarmante:

• Impacto Global: Se estima que hay 852 millones de personas desnutridas en todo el mundo, la mayoría (815 millones) en países subdesarrollados. La desnutrición es la causa directa de 300,000 muertes al año y contribuye al cincuenta por ciento de las muertes en niños pequeños.
• Niños Afectados: Se calcula que 18 millones de niños que viven en países de ingresos bajos o medios sufren de marasmo, la mayoría en Asia. La desnutrición pediátrica está frecuentemente asociada con hospitalizaciones y tasas de mortalidad de hasta el 20% en el mundo en desarrollo.
• Fluctuación Estacional: La mortalidad asociada a la desnutrición tiende a tener una fluctuación estacional, siendo más alta durante la temporada de lluvias previa a la cosecha, debido a la escasez de alimentos y una mayor carga de enfermedades infecciosas.
• Género: El marasmo se distribuye por igual entre los géneros; sin embargo, debido a diferencias culturales en algunas partes del mundo, las mujeres pueden tener un mayor riesgo.

Fisiopatología: La Respuesta del Cuerpo a la Inanición

Para comprender el marasmo, es crucial entender la respuesta fisiológica del cuerpo a una deficiencia de ingesta calórica, un proceso que se desarrolla en varias etapas:

• Absorción Gastrointestinal de Sustratos (1 a 6 horas): Depende de la comida consumida. Una comida rica en carbohidratos aumenta la insulina y reduce el glucagón. Una comida deficiente en carbohidratos, aunque con alguna liberación de insulina, tiene niveles más altos de glucagón, lo que favorece la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática.
• Glucogenólisis (1 a 2 días): El cuerpo solo tiene glucosa libre para aproximadamente una hora de metabolismo. Tras 4-5 horas, el glucógeno hepático comienza a descomponerse para proveer glucosa, vital para órganos como el sistema nervioso central. Los músculos y el tejido adiposo se vuelven menos dependientes de la glucosa.
• Gluconeogénesis (1 semana): Las reservas de glucógeno hepático duran solo 12-16 horas. Después, la gluconeogénesis (producción de glucosa a partir de fuentes no carbohidrato, como proteínas) es esencial para mantener los niveles de glucosa en sangre.
• Cetosis (3 a 4 días en adelante): En 2-3 días, los músculos y el tejido adiposo reducen su dependencia de la glucosa. El hígado se vuelve dependiente de ácidos grasos parcialmente oxidados. La producción de cetoácidos alcanza su máximo al tercer día de inanición, proporcionando combustible al sistema nervioso central, ya que los ácidos grasos libres no pueden cruzar la barrera hematoencefálica. Esta transición al metabolismo lipídico permite la preservación temprana de la proteína muscular.
• Aumento del Uso Cerebral de Cetonas (2 semanas en adelante): El cerebro adapta su metabolismo para utilizar cetonas como fuente principal de energía.

Se cree que la hiperleptinemia, que conduce a la activación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, contribuye a la descomposición del tejido adiposo.

Susceptibilidad a la Infección

La restricción calórica severa y prolongada aumenta la susceptibilidad a las infecciones debido a una inmunodeficiencia secundaria. Se observa un deterioro de la integridad de la barrera mucosa en los sistemas respiratorio y gastrointestinal. Los niveles elevados de citocinas inflamatorias (IL1, IL6, IL12) alteran la función de la hormona del crecimiento, contribuyendo a la baja estatura. Hay una mayor susceptibilidad a infecciones debido a la disfunción de las células T y la reducción de la actividad microbicida de los neutrófilos. Las infecciones por organismos Gram-negativos son particularmente comunes. Los pacientes con marasmo pueden no presentar las características típicas de una infección, como la fiebre, y su respuesta a las vacunas bacterianas y virales es deficiente. La atrofia del timo, las amígdalas y los ganglios linfáticos contribuye al deterioro de la inmunidad celular.

Cambios Fisiológicos Adicionales

• Agua Corporal Total: El marasmo se asocia con un aumento del agua corporal total en relación con el peso corporal. Cuanto mayor es el grado de emaciación, mayor es el agua corporal total.
• Cambios Electrolíticos: Se pueden observar disminuciones del 10-33% en el potasio corporal total. También hay agotamiento de otros minerales como sodio, fósforo y calcio.
• Estrés Oxidativo: La desnutrición severa y la restricción calórica se asocian con un aumento de los niveles de estrés oxidativo, debido a una ingesta reducida de antioxidantes (glutatión, vitamina E) y una síntesis reducida de glutatión.
• Sistema Gastrointestinal: La desnutrición severa se asocia con atrofia vellosa, pérdida de enzimas del borde en cepillo (disacaridasas), hipoplasia de las criptas y absorción deficiente. La secreción reducida de ácido gástrico contribuye al sobrecrecimiento bacteriano.
• Sistema Nervioso Central: La desnutrición severa puede contribuir a la alteración de la función cerebral y cambios en el comportamiento, así como a un deterioro del desarrollo.
• Función Endocrina: Puede conducir a la atrofia de las glándulas suprarrenales y pituitaria, aunque sin una reducción significativa de la función endocrinológica. Los niveles de cortisol plasmático pueden estar elevados. La secreción de insulina en respuesta a la glucosa se normaliza después de 3-6 semanas de tratamiento, pero puede haber una alteración en las tasas de aclaramiento de glucosa.
• Sistema Cardiovascular: Se asocia con el adelgazamiento de las miofibrillas cardíacas y el deterioro de la capacidad contráctil, lo que lleva a una reducción del gasto cardíaco proporcional a la pérdida de peso. Junto con las anomalías electrolíticas, el deterioro del gasto cardíaco y la bradicardia predisponen a los niños a arritmias.

El Peligro del Síndrome de Realimentación

Una consecuencia desafortunada de la iniciación descoordinada de la terapia es el desarrollo del síndrome de realimentación. En niños con marasmo, hay cambios fisiológicos que incluyen una secreción reducida de insulina y un aumento de la secreción de glucagón. Además, hay un desplazamiento de fosfato, potasio y magnesio de los espacios intracelulares a los extracelulares para mantener los niveles séricos. El niño puede tener niveles séricos de electrolitos normales, mientras que los niveles totales en el cuerpo son bajos. Durante el inicio de la realimentación, se produce hiperglucemia, y hay un deterioro en la secreción de insulina en respuesta a los niveles elevados de glucosa. Esto lleva a cambios de líquidos y al desarrollo de deshidratación. Para facilitar los procesos celulares, hay un desplazamiento de electrolitos hacia los espacios intracelulares, lo que agota los niveles séricos de electrolitos. A medida que hay un cambio general de la utilización de ácidos grasos como fuente de energía a la glucosa, hay una mayor producción de adenosín trifosfato (ATP), lo que resulta en hipofosfatemia debido a la fosforilación de la glucosa. La deficiencia de tiamina ocurre a medida que el cambio del metabolismo de los ácidos grasos al metabolismo de los carbohidratos aumenta los requisitos de tiamina.

Síntomas y Signos del Marasmo

La presentación clínica del marasmo varía enormemente según la gravedad y la duración de la restricción calórica, así como la edad del paciente y si se asocia con deficiencias de vitaminas y minerales. El marasmo se manifiesta con un retraso en el crecimiento o fallo de medro.

• Apariencia General: En lactantes, puede asociarse con irritabilidad y apatía. Además, los lactantes pueden tener fontanelas hundidas como resultado de la deshidratación. La apariencia general es encogida y emaciada debido a los niveles reducidos de grasa subcutánea. La pérdida de peso es inicialmente más notoria en la ingle o la axila, y luego en los glúteos, la cara y el muslo. La pérdida de grasa en la cara conduce a una característica cara de anciano.
• Signos Vitales: El marasmo también puede asociarse con hipotensión, hipotermia y bradicardia.
• Medidas Antropométricas: El niño tendrá un peso inferior al 60% del peso para su edad. El marasmo de larga duración se asocia con retraso en el crecimiento; esto puede llevar a que el peso para la altura esté dentro del rango normal.
• Deficiencias Asociadas: El marasmo se asocia frecuentemente con síntomas de anemia y raquitismo. A medida que el marasmo progresa, varios sistemas corporales pueden verse afectados. Un deterioro de la función cardiovascular puede contribuir a hipotensión, hipotermia y bradicardia.
• Signos de Micronutrientes: Como el marasmo tiende a asociarse con otras deficiencias de micronutrientes, es importante reconocer que estas también pueden presentarse:
  • Deficiencia de Vitamina A: Ojos secos y desarrollo de manchas de Bitot.
  • Deficiencia de Hierro y Anemia: Uñas en forma de cuchara (coiloniquia).
  • Hipocalcemia: Signos de Chvostek o Trousseau.
  • Deficiencia de Calcio y Vitamina D: Raquitismo u otras deformidades óseas a largo plazo.
• Diferenciación Clave: Es importante destacar que en el marasmo, los signos indicativos de kwashiorkor como el edema, la dermatosis, la despigmentación del cabello y la queilosis (fisuras en las comisuras de la boca) NO están presentes.

Diagnóstico del Marasmo

El diagnóstico del marasmo se basa en una combinación de evaluación antropométrica y pruebas de laboratorio.

• Antropometría: Es esencial para el diagnóstico. Implica la medición precisa de la longitud vertical (con una precisión de 0.5 cm), el peso (con una precisión de 100 g) y la circunferencia del brazo medio superior (MUAC) (con una precisión de al menos 2 mm). El diagnóstico de marasmo se establece si el MUAC es inferior a 115 mm o si la puntuación Z de peso para la altura es más de tres desviaciones estándar por debajo de la media. También se debe investigar la presencia de edema con fóvea para descartar el kwashiorkor.
• Investigaciones de Laboratorio: Las pruebas de laboratorio pueden usarse para el diagnóstico de la desnutrición proteico-energética y la investigación de deficiencias minerales asociadas. Las investigaciones recomendadas por la OMS incluyen:
  • Hemoglobina y frotis de sangre.
  • Glucosa en sangre.
  • Albúmina sérica y electrolitos.
  • Microscopía y cultivo de heces (incluida la investigación de parásitos).
  • Pruebas de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
  • Microscopía y cultivo de orina.
• Otras Pruebas: Un hemograma completo puede ayudar a identificar niveles bajos de hemoglobina o anomalías en los índices de glóbulos rojos. Las pruebas de hierro, ácido fólico y niveles de B12 también se utilizan con frecuencia. Otras investigaciones comunes como parte de un perfil nutricional incluyen pruebas específicas para proteínas plasmáticas como la transferrina, la albúmina y la prealbúmina fijadora de tiroxina. Los niveles de albúmina son el marcador bioquímico más utilizado del estado nutricional; sin embargo, su larga vida media (19 días) la hace menos útil para monitorear cambios nutricionales a corto plazo. Otras proteínas, como la prealbúmina fijadora de tiroxina (2 días) y la proteína fijadora de retinol (10 horas), tienen una vida media más corta y son más útiles para determinar una respuesta al tratamiento.

Tratamiento y Manejo del Marasmo

Las principales causas de muerte en la desnutrición severa incluyen infección, deshidratación, desequilibrio electrolítico e insuficiencia cardíaca. Además, existe un riesgo de muerte debido al inicio del síndrome de realimentación. El tratamiento del marasmo puede realizarse en un hospital o en la comunidad; sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento comunitario en niños con desnutrición severa no complicada tiene mejores resultados en comparación con la atención hospitalaria. El manejo del marasmo se divide en tres fases principales:

1. Fase de Reanimación y Estabilización

Esta fase dura aproximadamente una semana y es el período de mayor susceptibilidad para los pacientes. Dado que las principales causas de muerte en el marasmo incluyen la deshidratación y la infección, el objetivo principal es rehidratar, prevenir infecciones que puedan progresar a sepsis y evitar las complicaciones del tratamiento, como el síndrome de realimentación.

• Rehidratación: La deshidratación puede tratarse con una solución isotónica intravenosa; en circunstancias de hipovolemia, se puede usar plasma o sangre.
• Control de Temperatura: El niño debe estar en una habitación cálida, ya que son susceptibles a la hipotermia.
• Manejo de Infecciones: Dado que hay una respuesta atípica a las infecciones (pueden no presentar fiebre), se pueden administrar antibióticos después de los hemocultivos en aquellos que se sospecha que sufren de sepsis.
• Nutrición Cautelosa para Prevenir el Síndrome de Realimentación: Para prevenir el desarrollo del síndrome de realimentación, la nutrición debe administrarse lenta y cuidadosamente, con una ingesta calórica entre el 60% y el 80% del requerimiento para la edad. Un riesgo potencial de la realimentación es el desarrollo de hipoglucemia, que puede evitarse con alimentación nasogástrica continua durante la noche o comidas pequeñas. Se deben administrar vitaminas como la tiamina y fosfato oral para prevenir el desarrollo de hipofosfatemia, asociada con la realimentación. Durante esta fase, el reconocimiento del síndrome de realimentación es de suma importancia, ya que las anomalías electrolíticas pueden llevar a arritmias o muerte súbita, debilidad, rabdomiólisis, confusión y muerte. La deficiencia de tiamina puede causar encefalopatía o acidosis láctica. La sobrecarga de líquidos puede resultar en insuficiencia cardíaca aguda y edema.

2. Fase de Rehabilitación Nutricional

Una vez que las complicaciones agudas del marasmo han sido tratadas y el apetito del niño comienza a regresar, junto con la corrección de las anomalías electrolíticas y la sepsis, puede comenzar la fase de rehabilitación nutricional. Esta fase puede durar de 2 a 6 semanas.

• Aumento Calórico Gradual: Incluye el aumento gradual de la ingesta calórica. Los niños pueden necesitar del 120% al 140% de su ingesta calórica requerida para mantener una tasa de crecimiento similar a la de sus compañeros.
• Actividades y Estimulación: Se debe promover la vacunación y el aumento de la actividad motora. Durante esta fase, es importante fomentar la interacción entre madre e hijo para ayudar a revertir el retraso en el desarrollo.

3. Fase de Seguimiento y Prevención de Recurrencias

Dado que existe un riesgo de recaída, es importante hacer un seguimiento de los pacientes que han presentado marasmo.

• Educación Nutricional: Se debe proporcionar educación a las madres sobre la lactancia materna y la alimentación complementaria.
• Medidas Preventivas: Otras formas de reducir el marasmo incluyen el suministro de agua potable no contaminada, el acceso a alimentos adecuados y el control de enfermedades infecciosas.

Diferencial Diagnóstico: Kwashiorkor vs. Marasmo

El principal diagnóstico diferencial para el marasmo es el kwashiorkor. Aunque ambos son formas de desnutrición proteico-energética grave, sus características distintivas son cruciales para el diagnóstico y tratamiento adecuados.

Además de estas dos formas principales, existen otras condiciones que pueden simular la desnutrición:

• Marásmico-Kwashiorkor: Presenta características de ambos, con retraso en el crecimiento asociado a emaciación y edema. Los cambios en el cabello y la piel suelen ser menos severos que en el kwashiorkor puro.
• Síndrome de Emaciación por VIH: Se refiere a la pérdida de peso involuntaria de más del 10% del peso basal asociada con diarrea crónica o debilidad en una persona con VIH, sin otra causa explicable de pérdida de peso.
• Pancreatitis Crónica: Puede imitar la desnutrición proteico-energética debido a la malabsorción por insuficiencia de enzimas pancreáticas, lo que lleva a una reducción del suministro calórico a pesar de una ingesta oral suficiente.

Pronóstico y Complicaciones del Marasmo

El pronóstico del marasmo es generalmente mejor que el del kwashiorkor, pero aún así se asocia con una mortalidad relativamente alta. Si el niño regresa a un entorno que ayuda a mantener la recuperación, en la mayoría de los casos se logrará una altura y salud normales.

Complicaciones a Corto Plazo

• Anomalías electrolíticas y riesgo de desarrollar síndrome de realimentación.
• Insuficiencia cardíaca y arritmias.
• Infecciones del tracto urinario.
• Sepsis e infección abrumadora.
• Malabsorción gastrointestinal.
• Hipotermia.
• Disfunción endocrinológica.

Complicaciones a Largo Plazo

La desnutrición infantil tiene una fuerte asociación con una disminución de las oportunidades económicas. Puede predecir resultados funcionales deficientes en la edad adulta, como menos años de escolaridad y un menor ingreso económico. La desnutrición infantil también se asocia fuertemente con una estatura más baja en la edad adulta y un menor peso al nacer de la descendencia.

Prevención y Educación al Paciente

Dado que la mayoría de los casos de marasmo ocurren en países subdesarrollados y tienden a asociarse con la falta de educación parental, la distribución de información nutricional en forma de folletos o cursos educativos puede ser beneficiosa. Además, las nuevas madres deben ser evaluadas con respecto a sus conocimientos sobre nutrición al ingresar al hospital para controles de embarazo o después del parto de su hijo. Es crucial fortalecer los programas de educación nutricional y promover prácticas de alimentación adecuadas desde la primera infancia.

Mejora de los Resultados del Equipo de Salud

El marasmo requiere la interacción y coordinación entre un equipo interprofesional de proveedores, enfermeras, farmacéuticos, nutricionistas y otros profesionales de la salud asociados para mejorar la atención centrada en el paciente y los resultados del tratamiento. Reconocer que el marasmo no es solo un estado de deficiencia calórica, sino una desregulación y pérdida de función de muchos sistemas corporales como resultado de dicha deficiencia, permite identificar posibles complicaciones desde el principio. Además, es importante comprender el mecanismo por el cual ocurre el síndrome de realimentación y cómo tratar adecuadamente el marasmo para evitarlo. La aplicación de protocolos estandarizados, como el protocolo WHO-HILA, ha demostrado reducir la mortalidad y la morbilidad en niños que sufren de marasmo.

Preguntas Frecuentes (FAQs)

¿Qué causa el marasmo?

El marasmo es causado principalmente por una insuficiencia total de ingesta calórica, lo que significa una deficiencia de todos los macronutrientes (proteínas, carbohidratos y grasas). Factores sociales como la pobreza, la inestabilidad política, la falta de educación materna y las enfermedades infecciosas recurrentes contribuyen significativamente a esta carencia.

¿Cuál es la diferencia principal entre marasmo y kwashiorkor?

La diferencia fundamental radica en la naturaleza de la deficiencia y la presentación clínica. El marasmo es una deficiencia calórica generalizada que conduce a una emaciación severa y pérdida de grasa y músculo, sin edema. En contraste, el kwashiorkor es principalmente una deficiencia de proteínas, a menudo con una ingesta calórica relativamente adecuada, y se caracteriza por la presencia de edema (hinchazón) y cambios en la piel y el cabello.

¿Es reversible el marasmo?

Sí, el marasmo es reversible con un tratamiento adecuado y oportuno. Si el niño recibe la nutrición y el cuidado apropiados y regresa a un entorno que apoya su recuperación, la mayoría de los pacientes pueden alcanzar una altura y salud normales. Sin embargo, en casos severos o con complicaciones, las consecuencias a largo plazo pueden incluir retrasos en el desarrollo y menor estatura en la edad adulta.

¿Cómo se diagnostica el marasmo?

El diagnóstico se basa en la evaluación antropométrica, que incluye la medición de la circunferencia del brazo medio superior (MUAC) y la puntuación Z de peso para la altura. Un MUAC inferior a 115 mm o una puntuación Z de peso para la altura más de tres desviaciones estándar por debajo de la media son indicativos. Además, se realizan pruebas de laboratorio para identificar deficiencias de nutrientes y descartar infecciones.

¿Qué es el síndrome de realimentación y por qué es peligroso?

El síndrome de realimentación es una complicación grave que puede ocurrir cuando se inicia rápidamente la nutrición en pacientes severamente desnutridos. Se debe a cambios rápidos en los electrolitos (especialmente hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia) y líquidos a medida que el cuerpo cambia del metabolismo de las grasas al de los carbohidratos. Es peligroso porque puede causar arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, debilidad muscular severa, confusión y, en casos graves, la muerte.

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